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Principaux moyens chirurgicaux


La chirurgie au laser Excimer___

Le plus souvent les anomalies de la vision telles que la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme ou la presbytie, sont corrigées en modifiant la forme de la cornée, qui est la partie centrale transparente de la surface de l’œil grâce au laser Excimer.

Qu’est-ce que le laser Eximer ?___

Le laser excimer est utilisé depuis plus de quinze ans et permet de surfacer la cornée pour en modifier la courbure avec une précision de l’ordre d’un quart de micron.

Cette précision permet aujourd’hui de traiter avec la plus grande sécurité l’ensemble des troubles rétractifs.

Ces procédures sont réalisées en chirurgie ambulatoire sous analgésie locale topique par collyre.

Laser excimer de surface ou Photo-Kératectomie Réfrative ou PKR

Cette intervention consiste à remodeler le profil de la cornée en appliquant le laser directement sur la surface de l’œil après pelage chirurgical de la couche la plus superficielle de la cornée.

Cette intervention courte (temps opératoire inférieur à 5 minutes) est douloureuse les premiers jours, elle s’adresse essentiellement aux anomalies réfractives modérées. Elle est de moins en moins utilisée, car douloureuse, retardant la récupération visuelle, nécessitant une opération œil par œil et enfin provoque une cicatrisation cornéenne à surveiller. La cicatrisation est lente, demande des soins oculaires et n’est évaluable qu’au bout d’un petit nombre de semaines.

Kératomileusis in situ ou LASIK___

Dans cette chirurgie, le laser est appliqué dans l'épaisseur de la cornée après avoir réalisé chirurgicalement un « volet » cornéen superficiel remis en place en fin d'intervention. Cette technique également rapide et indolore permet de corriger des troubles de la vision plus importants ou plus complexes. Les indications sont larges allant schématiquement de +5 à -10/-11 dioptries, y compris l’astigmatisme. C’est l’opération phare de la chirurgie réfractive.

Seul le LASIK autorise raisonnablement une intervention bilatérale en un temps, car le retour visuel est très rapide. Cette attitude est large à l’étranger et en particulier aux USA et dans les pays avancés.

La kératoplastie lamellaire avec le Laser Femtoseconde : une évolution chirurgicale majeure

Les découpes intra cornéennes vont être révolutionnées par la mise en œuvre d’une application pratique de nouveaux lasers fonctionnant en femtosecondes.

Principal inconvénient du Lasik

Ces appareils sont arrivés en Europe et sont marqués CE depuis mai 2004. En chirurgie réfractive et aussi réparatrice l’inconvénient principal du Lasik aux yeux du public et de certains ophtalmologistes est le recours pour la première étape à une découpe mécanique, quoique automatisée, du volet cornéen.

Avantages du laser Femtoseconde

Le laser Femtoseconde permet de réaliser cette découpe uniquement au laser. Il s’agit d’un laser agissant en infrarouge (1053nm) et créant une unité femtoseconde des mini spots espacés de 5 à 12 µm se rejoignant avec cavitation au sein du stroma cornéen.


Une déviation réduite

La progression du tir s’effectue à partir de la charnière et va vers la profondeur avec une précision telle que la déviation standard théorique n’est que de +/-4µm pour une déviation clinique de 12µm ce qui est excellent compte tenu du biais introduit par la précision pachymétrique, l’hydratation…


Séparation intra lamellaire sans ablation

Une fois localisé au plan choisi il se produit une rupture optique à basse énergie sans effet thermique ni de souffle dans la plan lamellaire prédéterminé. Il n’y a pas d’ablation de tissu, mais séparation intra lamellaire par création de bulles mixant de l’eau et du carbone dioxyde.


Un protocole sous contrôle informatique

Ensuite le faisceau entame la découpe verticale du bord selon une entame très oblique. L’ensemble du protocole est sous le contrôle du programme informatique dont les données choisies par le chirurgien donnent le profil du traitement.


Des facteurs d’infection théoriquement réduits au minimum

La plasticité est grande et il est possible de positionner la charnière n’importe où, de choisir sa taille, de tailler un volet ovale… Comme il n’y a plus de lames, beaucoup d’aléas mécaniques et facteurs d’infection sont théoriquement réduits au minimum.


Une précision améliorée

L’élément humain ne disparaît pas, car il joue son rôle lors de la séparation du capot. Ainsi la précision augmente, car ce laser est reproductible et surtout programmable aussi bien en profondeur qu’en diamètre. La dernière génération de ces microkératomes demeure de haute valeur et a fait disparaître bien des anomalies encore décrites dans les informations préalables au patient. Le champ de découpe femtoseconde en profondeur s’étend de 80µ à 400µ voire plus autorisant toute ablation au laser excimer et même des greffes de cornée ou des exérèses localisées de tissu. L’indépendance du laser à la courbure cornéenne ou de la forme de l’œil évite les surprises, car le programme permet comme en informatique d’être un système WYSIWYG (what you see is what you get). La surface du stroma est très lisse et celle du volet si régulière qu’il ne se produit ni pli ni ridule ou strie contrairement à ce qui est fréquemment observé avec la découpe mécanique.


Un plan parfait à la découpe au laser.

Le contact avec l’œil n’est pas supprimé, car pour éviter tout mouvement intempestif un anneau de succion bloque le globe oculaire durant les quelques secondes du traitement tout en permettant un aplatissement de la cornée offrant un plan parfait à la découpe au laser.


Une découpe dite « planar »

Cet anneau est à usage unique garantissant ainsi la stérilité. La forme du volet réduit les inconvénients résiduels des microkératomes : il n’y a plus d’altération épithéliale de découpe irrégulière ou incomplète, de taille inattendue… La découpe est planar, c’est-à-dire que la périphérie n’est plus ménisquée mais ici parallèle avec un bord droit ou angulé au mieux à 30°. En cas de perte de succion, il n’y a aucun risque de lacération, de trous… l’épithélium demeure intact. La reprise peut être immédiate.


La procédure de kératomileusis

Le VISUMAX est une machine d’avant-garde, fiable aux réglages sophistiqués. Elle seule permet une procédure de kératomileusis (LASIK) qui soit TOUT LASER. Il permet aussi de traiter avec un volet les cornées fines, il autorise d’autres types de découpe : tunnel pour anneaux… Comme pour tout acte invasif la disparition de l’outil réstérilisable constitue une avancée irrémédiable. La méthode implique deux lasers et leurs périphériques à usage unique. Le coût va être amplifié.

Les autres techniques de chirurgie réfractive

Astigmatisme de haut degré, primitifs ou secondaires

Dans les astigmatismes de haut degré, primitifs ou secondaires (après greffe de cornée par exemple), il est possible de corriger l’anomalie de forme de la cornée par la réalisation d’incisions arciformes calibrées à l’aide d’un microtome automatisé ou du Femtoseconde laser.

Myopies hypermétropies très fortes

Enfin, pour les myopies ou hypermétropies très fortes, on utilise préférentiellement des lentilles intraoculaires implantables, avec conservation du cristallin : ce sont des implants phaques qui possèdent aujourd’hui un grand recul et fonctionnent bien, ils exigent une chirurgie intra oculaire en bloc opératoire.

Chirurgies indiquées

Les bonnes indications sont les défauts importants ainsi que les cornées présentant un défaut anatomique s’opposant à une chirurgie Laser. Ce sont des procédés très satisfaisants. Les modèles d’implants sont nombreux et il faut en discuter avec le chirurgien. Cette opération est plus coûteuse que le laser seul et elle n’est pas non plus prise en charge. Parfois, elles sont employées pour des chiffres plus bas, mais pour lesquels le laser est moins propice à un bon résultat (forte insuffisance en larmes…).

Implants pour œil phaque

Les implants pour œil phaque (le cristallin naturel reste en place) ont l’avantage théorique de pouvoir être enlevé en cas de problème. Ces implants ne sont pas cachés par l’iris et donnent un éclat particulier au regard en raison d’une réflexion lumineuse sur l’optique. Ils exigent un acte chirurgical parfait expliquant que beaucoup de chirurgiens effectuant des Lasik ne pratiquent pas ce type d’opérations intra-oculaires. L’intervention est courte et s’effectue œil par œil à quelques jours d’intervalle. La surveillance est assez simple et demande au moins une vérification annuelle pour apprécier l’état de l’œil avec une attention spécifique sur la couche interne de la cornée que l’on appelle l’endothélium.

Opérations intra-oculaires.

A l’heure actuelle 3 modèles se partagent les préférences :

L’implant antérieur

L’implant antérieur dont le dessin procède de 12 années d’expérience par utilisation de l’IMPLANT CACHET® issu du materiau Acrysof du Laboratoire Alcon, materiau le plus implanté actuellement dans le monde. Il se glisse devant l’iris et tient tout seul par simple appui de ses pieds dans la jonction interne de l’iris et de la cornée. Il est souple.

inconvénient de l’implant antérieur

L’inconvénient de l’implant antérieur est d’une part ses antécédents : il y a eu dans le temps un petit nombre de rejets commandant de les enlever en raison des dégâts cornéens endothéliaux et/ou d’inflammations et de déformations pupillaires, d’autre part de toucher une partie sensible de la structure intra-oculaire : l’angle irido-cornéen. L’implantation en arrière de l’iris (ICL) et la face antérieure du cristallin permet d’être à distance de la face cornéenne postérieure.

L’implant Artisan

L’implant antérieur clippé à l’iris se nomme Artisan et demande une formation chirurgicale particulière. Chaque œil est opéré séparément et à quelques jours ou semaines d’intervalle. En cas d’astigmatisme associé, il est possible soit de placer un implant corrigeant aussi ce défaut (implant torique), soit de prévoir d’emblée ou ultérieurement une opération lasik complémentaire (cette double action se nomme le Bioptic). L’implant demande un certain nombre de mesures pré-opératoires et se commande « sur mesure » auprès du fabricant. Il possède l’ avantage d’être posé depuis de nombreuses années.

Les lentilles intra cornéennes

Les lentilles intra cornéennes « Inlays » sont disponibles pour les hypermétropes,et presbytes elles sont très fines (25 à 60µ), bien tolérées et précises. On les glisse au sein de la cornée après découpe d’une poche au laser Femtoseconde. L’opération est réversible. Elles sont coûteuses. Les anneaux cornéens Intacs sont appropriés pour les Kératocônes frustes et certaines petites myopies. C’est une intervention simple sous Intralaser et l’intervention est réversible. >>> Après 55/60 ans, on procède plus volontiers à l’extraction du cristallin par phacoémulsification ultrasonique afin de compenser le défaut réfractif et la cataracte simultanément. En conséquence : il existe des solutions sûres, fiables, validées pour beaucoup d’amétropies, moyennant une quadruple rigueur :

  • D’indication
  • De méthode d’examen
  • D’exécution
  • De surveillance adaptée

La Plateforme de Technologie ZEISS

Au sein du site VISIOPOLE, nous travaillons avec La Plateforme de Technologie suivantes :

ZEISS :

- Plateforme diagnostic CRS-MASTER Zeiss, topographie aberrométrie et logiciel de tirs, OPDScan Nidek , ORBSCAN II et OQas HA analyser
- Lasr Femtoseconde VISUMAX ® Voir l'actualité sur VISUMAX
- Laser Excimer MEL-80®

Réalisation :

- PTK : Photoablation thérapeutique au laser Excimer afin de corriger les pathologies cornéennes telles que les opacités, les irrégularités et défaut d’ancrage épithélilal (Dystrophie de Cogan …)

PRK

Femto-LASIK

ALL Femto-LASIK par technologie FLEX ReLex et Smile ® permettant la correction réfractive sans Laser Excimer avec évacuation d’un lenticule sans soulèvement de capot et micro incision.

Chirurgie de la Presbytie par Laser Blended Vision : LBV Zeiss technologie
Présentation de la plate-forme technologique employée en chirurgie réfractive (opération des yeux) au sein du Visiopole.