Herpès

L'œil est une localisation privilégiée du virus herpétique. Le virus herpétique atteint l'œil soit par voie exogène, à partir d'un autre sujet ou par contiguïté à partir d'une localisation conjonctivale ou palpébrale, soit par voie endogène, lors des récurrences, le réservoir du virus étant le ganglion de Gasser.
Le virus herpétique peut être à l'origine de conjonctivites, de kératites, et d'uvéites.

HERPÉS CORNÉEN

HERPÈS DE PRIMO-INFECTION
Il réalise un tableau de kératoconjonctivite survenant chez l'enfant et exceptionnellement chez l'adulte jeune. La lésion initiale est souvent palpébrale: vésicules uniques ou multiples, groupées sur un placard érythémateux.

KÉRATITE RÉCURRENTE SECONDAIRE
C'est la manifestation la plus fréquente de herpès oculaire.
Elle survient plutôt chez l'adulte jeune. Il s'agit le plus souvent de kératite superficielle unilatérale, mais parfois d'emblée d'une forme interstitielle, profonde ou uvéale. Des facteurs déclenchant sont habituels: hyperthermie, traumatisme oculaire, agressions physiques ( soleil, froid), menstruations (herpès cataménial), surmenage, stress, immunodépression, traitement intempestif par corticoïdes.

KÉRATITE SUPERFICIELLE
Les signes fonctionnels sont les signes classiques de kératites aiguë.
Le diagnostic repose sur l'examen à la lampe à fente, après instillation de fluorescéine montrant une ulcération cornéenne particulière: ulcère dendritique (forme étoilée, ramifiée d'une feuille de fougère). En présence d'une ulcération cornéenne d'origine herpétique, l'instillation de corticoïdes a un redoutable effet et peut conduire à une perforation cornéenne en quelques jours.
En l'absence de traitement, l'évolution sera très lente avec cicatrice longtemps inflammatoire et risque de vascularisation cornéenne. Cet état inflammatoire chronique, accompagnée de trouble de la sensibilité cornéenne constitue la kératite métaherpétique.

TRAITEMENT

On distingue la kératite superficielle de la kératite stromale.

KÉRATITE SUPERFICIELLE
Kératite dendritique
Le traitement consiste en instillation de collyre ou de pommade antiviraux.Il permet une guérison en quelques jours. Un cycloplégique à visée antalgique (Atropine) est nécessaire. Le suivi régulier du patient est impératif.

KÉRATITE STROMALE
Le traitement s'associe un antiviral à bonne pénétration oculaire (aciclovir: 5 fois par jour) et un cycloplégique (Atropine). En milieu spécialisé, et en l'absence d'atteinte épithéliale, des corticoïdes locaux ou généraux peuvent être associés sous stricte surveillance.
En cas d'atteinte du segment antérieur ou en cas de kératite herpétique sévère, un traitement par acyclovir par voie générale (15 à 30 mg par kg par jour) est associé. En cas de perforation de cornée, un traitement chirurgical par kératoplastie transfixiante sera exigé sous couverture antibiotique et antiviral générale.
Une chirurgie à froid peut être envisagée en cas de cicatrice stromale avec retentissemnet important sur l'acuité visuelle. La possibilité de récidive sur le greffon est toujours possible car le réservoir du virus est ganglionnaire.

CONCLUSION

L'herpès cornéen est à évoquer devant toute pathologie conjonctivale, cornéenne ou uvéale unilatérale. L'administration de corticoïdes locaux est formellement contre-indiquée sauf cas particuliers nécessitant une surveillance très spécialisée.