Cornée

Opacité

DÉFINITION

La cornée est un tissu noble transparent, avasculaire, très innervé et qui joue un rôle majeur dans la réfraction de l’œil, participant pour 70% au pouvoir réfractif oculaire.
L'apparition d'une opacité, c'est à dire perte de transparence oculaire peut surgir suite à de nombreuses causes. Nous pouvons citer les phénomènes cicatriciels après traumatisme ou infection cornéenne, les désorganisations structurales des différentes couches cornéennes par hyperhydratation tissulaire ou par surcharge avec dépôts de substance dans le cadre de dystrophies.

PHÉNOMÈNES CICATRICIELS

- Infection cornéenne que ce soit par un virus (Adenovirus, herpes), par bactérie, mycose ou amibes.
- Traumatisme avec plaie.

Lorsque la cornée est agressée, elle cicatrise avec phénomène d'opacification et d'amincissement.

TROUBLE DE LA FONCTION CORNÉENNE

- Hyperhydratation cornéenne par insuffisance du rôle de déshydratation de la couche postérieure de la cornée
- Dépôt intracornéen de substances entraînant une perte de transparence cornéenne au cours de dystrophies pouvant être héréditaires (exemple : Dystrophie de Groenow) ou acquises (Kératopathie en bandelette)

PRISE EN CHARGE

Le but est de respecter au mieux l'anatomie et la physiologie cornéenne par une prise en charge d'une inflammation et infection cornéenne de façon la plus appropriée afin de réduire le phénomène cicatriciel (induisant la perte de transparence avec apparition délétaire d'une irrégularité du dioptre cornéen antérieur).

L'amélioration passe par la régularisation première de la surface cornéene (Collyre lubrifiant, lentille de contact voire photoablation thérapeutique en utilisant le Laser Excimer : PTK) puis par disparition de l'opacité lorsqu'elle est invalidante : gommage par Laser Excimer (se reporter au chapitre suivant sur LA PHOTOABLATION THERAPEUTIQUE AU LASER EXCIMER) si la lésion ne siège pas trop en profondeur du tissu cornéen, sinon la kératoplastie transfixiante (Greffe de cornée) est indispensable (se reporter au chapitre suivant sur LA GREFFE DE CORNEE).

PHOTOABLATION THÉRAPEUTIQUE AU LASER EXCIMER

La photokératectomie thérapeutique par Laser Excimer est actuellement une technique sûre, efficace et éprouvée qui permet à une cornée pathologique de retrouver sa transparence, sa régularité de surface et une cicatrisation normale. Le but est d'améliorer la fonction visuelle du patient (Opacités) et son confort (irrégularités et kératalgies récidivantes).

INDICATIONS

- Atteintes épithéliales pures (lame basale pathologique) : Dystrophie de Cogan, érosions récidivantes.
- Atteintes épithélio-stromales : Nodules de Salzman, Dystrophie de Reis-Buckler et granuleuse.
- Atteintes stromales antérieures profondes (< 120 microns) : Opacités post-traumatiques, post-infectieuses...
- Kératopathie en bandelette.
- Nodules postKératoconjonctivite épidémique.
- Irrégularité cornéenne après ablation du ptérygion (axe optique, Ilôts de Fuchs).

TECHNIQUES OPÉRATOIRES

BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE

- Interrogatoire : gêne au quotidien, baisse d'acuité visuelle, douleur, hérédité
- Examen ophtalmologique précis : Acuité visuelle, film lacrymal, souffrance épithéliale, cartographie des opacités, profondeur ++++, inflammation, néovascularisation
- Vidéotopographie cornéenne informatisée et pachymétrie pour les formes profondes

CHIRURGIE

- Laser Excimer En Mode PTK sauf si myopie préexistante
- Ambiance de Bloc opératoire : Calme, coopération, information au patient +++ (ablation rapide et indolore)
- Intégrer au Laser la profondeur et le diamètre à traiter (fonction de lapathologie)
- Désépithélialisation manuelle (aisée) pour les atteintes superficielles -Photoablation transépithéliale pour les autres atteintes : " Effet de lissage de l'épithélium "
- Utilisation de masques (BSS, methylcellulose) pour régulariser la surface -Savoir s'arrêter et évaluer à la lampe à fente en peropératoire le résultat obtenu
- Reprendre si insuffisance de traitement
- Antibiothérapie locale, pommade et antalgiques généraux (douleurs+++)
- Surveillance post-opératoire : cicatrisation épithéliale, efficacité thérapeutique

Que retenir ?   - Technique très satisfaisante si l'indication est scrupuleusement respectée (examen soigneux pré-opératoire - Protocole opératoire propre à chaque patient - Intérêt majeur pour les atteintes épithélio-stromales - Avenir pour les formes stromales : Kératectomie lamellaire avec capot cornéen (Microkératome) et LASIK - thérapeutique.